Richtlijn longtransplantatie na COVID-19

Inhoud

• Aanleiding
• Uitgangspunten
• Overwegingen groep 'nieuwe' patiënten
• Voorwaarden voor transplantatie
• Contra-indicaties

Aanleiding

Door de COVID-19 pandemie komen veel patiënten aan de beademing. De klinische presentatie bestaat uit een ARDS beeld, hetgeen kan resulteren in een irreversibel eindstadium longfalen. Dit kan een indicatie zijn voor longtransplantatie. Gezien het huidige transplantatie klimaat is hierbij echter wel een aantal overwegingen te maken en restricties te benoemen. Daarom hebben de drie thoracale centra van Nederland, Erasmus MC, UMC Utrecht en het UMC Groningen vertegenwoordigd in het LOTTO besloten een advies uit te brengen (o.b.v. de huidige beschikbare kennis) over hoe om te gaan met de indicatie voor longtransplantatie bij patiënten eindstadium longfalen als gevolg van een Covid-19 infectie. Hierbij wordt gedacht aan twee categorieën patiënten.

Uitgangspunten

1. Patiënten regulier gescreend en geaccepteerd op de wachtlijst longtransplantatie. Deze patiënten vallen uiteraard in de risicogroep voor Covid-19 infectie maar zullen tijdens de infectie niet transplantabel zijn. Mochten zij hiervan herstellen zal na de infectie bekeken moeten worden of zij transplantabel zijn. Hierbij zullen herhaalde virologische testen (>2) van sputum, nasopharyngeal moeten worden verricht. 
2. “Nieuwe” patiënten met post-COVID-19 eindstadium longfalen.

Overwegingen groep 'nieuwe' patiënten

• Patiënten met eindstadium longfalen na Covid-19 liggen veelal lang aan de beademing/ECLS op een IC. Hierbij ontstaat nevenpathologie met vooral grote kans op aanwezigheid van ernstige ICU acquired weakness die de kans op een geslaagde revalidatie sterk kan beperken.
• Deze patiënten zijn niet gescreend van tevoren. 
• De patiënten hebben zelf geen toestemming voor longtransplantatie kunnen geven.
• De huidige testen op Covid-19 hebben een wisselende sensitiviteit en zullen dus herhaaldelijk negatief moeten zijn voordat een patiënt Covid-19-vrij verklaard kan worden. Hierbij moet niet alleen gedacht worden aan risico’s voor het behandelende/transplantatie team, maar ook met de kans op een recidief in de donorlongen na transplantatie.
• Het transplanteren van patiënten met een actieve Covid-19 infectie is gecontra-indiceerd. Dit omdat de kans op een grootschalig ontsporen van de infectie van de getransplanteerde longen als hoog wordt ingeschat en tevens omdat de kans op extrapulmonale complicaties van de infectie gedurende de inductie immunosuppressie als hoog wordt ingeschat.
• Deze patiënten zullen met de LAS regels meteen hoog urgent zijn en dus de huidige patiënten op de wachtlijst met mogelijk een betere uitkomst na transplantatie ‘verdringen’. Dit zal de wachtlijst mortaliteit verder doen stijgen.
• Sinds de Covid-19 pandemie is het aantal (multi-) orgaandonoren met > 60% afgenomen hetgeen de kans op longtransplantatie op korte termijn sterk doet afnemen. Accepteren van deze patiënten zal dus een langere belasting van de toch al schaarse IC bedden betekenen. Dit heeft ook consequenties voor het herstarten van de reguliere zorg.
• Aan de algemene uitgangspunten, indicaties en contra-indicaties voor longtransplantatie moet worden voldaan. Dit betekent ook dat aan de inschatting moet worden voldaan dat er 80% kans is op overleving van ten minste vijf jaar na longtransplantatie (ISHLT consensus document).

Voorwaarden voor transplantatie

Gezien bovenstaande overwegingen lijkt het de drie thoracale centra verstandig terughoudend te zijn met het accepteren van patiënten met/ na een Covid-19 infectie. Voorwaarden:

Patiënt die al op de wachtlijst staat

• Het moet zeer aannemelijk zijn dat de infectie hersteld is en dat Covid-19 niet meer actief aanwezig is in het lichaam. Dit door meerdere testen o.a. van sputum, nasopharyngeaal swab, faeces en bloed.

Ongescreende patiënt met longfalen

• Mono-orgaanfalen van de longen; geen aanwezigheid van comorbiditeit.
• Tenminste twee weken beademing of 1 week ECLS zonder mogelijkheid tot weanen.
• Het moet zeer aannemelijk zijn dat de infectie hersteld is en dat Covid-19 niet meer actief aanwezig is in het lichaam. Dit door meerdere testen o.a. van sputum, nasopharyngeaal swab, faeces en bloed.
• Het moet een ‘ideale’ kandidaat zijn, in relatie tot hierboven omschreven overwegingen.
• Een zeer betrokken en steunende familie en/of netwerk (die namens de patiënt toestemming voor transplantatie kan geven) een voorwaarde.
• Inschatting van voldoende revalidatie-potentieel na longtransplantatie. 
• Keuring van bovenstaande door transplantatiearts op locatie sterk aanbevolen.

Contra-indicaties

Absolute Contra-indicaties

• Kliniek en/of aanvullend onderzoek wijzend op actieve COVID-19 infectie
• Aanwezigheid comorbiditeit: ander orgaanfalen (m.u.v. tijdelijke dialyse)
• Roken, drugsgebruik, alcoholabusus
• Andere systemische infecties

Relatieve contra-indicaties

• Leeftijd> 60e levensjaar

Conclusie

Terughoudend zijn om deze ‘nieuwe’ patiënten te screenen voor longtransplantatie. Uitsluitend als er wordt voldaan aan bovenstaande punten achten de drie transplantatie centra vertegenwoordigd in het LOTTO een longtransplantatie haalbaar en geïndiceerd. Uiteindelijk zal elk team in elk centrum een afweging maken of de desbetreffende patiënt transplantabel geacht wordt.