Keuzes maken

6 oktober 2020

Stel, je wordt op een dag wakker, in een vreemd bed, in een onbekende omgeving. Het is donker, je herkent de kleren niet die je aan hebt. Je hoort een stem die zegt: “Welkom. U weet niet of u man, vrouw, transgender bent, jong of oud, gezond of ziek, arm of rijk, uit welk werelddeel u komt, welke huidskleur u hebt, of u groot, klein, dik, dun, alleenstaand bent, met of zonder kinderen … Omdat u dit niet weet en u een rationeel persoon bent, bent u uitverkoren om te bepalen hoe we tot een rechtvaardige verdeling van middelen kunnen komen. Meer in het bijzonder: vandaag willen we dat u bedenkt hoe u organen wil toewijzen. Als u dit heeft gedaan, zullen we u onthullen wie u zelf bent.” Tot welke keuzes zou je in dit geval komen en waarom?

Column oktober 2020

Els Maeckelberghe Dr. Els Maeckelberghe is universitair hoofddocent Medische Ethiek en Onderzoeksethiek aan het UMC Groningen.

John Rawls, de Amerikaanse filosoof die dit gedachtenexperiment beschreef in zijn Theory of Justice, noemde dit ‘de sluier van onwetendheid’.  Mede gebaseerd op inzichten uit de speltheorie betoogde hij dat een rationele persoon achter deze sluier van onwetendheid ervoor zou kiezen om die keuzes te maken die de mensen die het slechtst af zijn het meest bevoordelen. Dat wordt de maximin-regel genoemd: je maximaliseert de positie van diegene die in de meest minimale omstandigheden verkeert, want je zou zelf wel eens degene kunnen zijn die in de meest achtergestelde positie verkeert. Zo worden utilistische reflexen als ‘zoveel mogelijk levens redden’ bijgestuurd door ook te kijken of hierdoor geen individuen of groepen speciaal getroffen worden. Het leidt tot solidariteit tussen wie bevoorrecht is en wie pech heeft.

Een rationeel persoon zou dus organen toewijzen op zo’n manier dat zoveel mogelijk mensen worden gered en daarbij ook kijken of deze toewijzing niet bepaalde groepen uitsluit en/of achterstelt. Waar zou je bij uitkomen? Je kunt je voorstellen dat het als volgt gaat: ‘Wie het langst op de wachtlijst staat eerst, dan hebben we geen gedoe’, roept een snelle reageerder. ‘Nee joh, dan ben je zo afhankelijk van hoe snel ze je op die wachtlijst hebben gezet. Je zult maar te maken hebben met een dokter die niet doorheeft hoe ernstig het met je gesteld is.’ ‘Utility-based’, roept een ander, ‘het orgaan gaat naar de patiënt met de beste overlevingskansen, dan weet je zeker dat je geen organen verspilt.’ ‘Mij lijkt urgency-based beter, dan doen we recht aan die zeer zieke patiënt.’ ‘Kunnen we geen combi maken? We kijken zowel naar pre- en post transplantatie mortaliteit, total survival benefit.’ ‘Interessant, maar hoe krijgen we dat in kaart? Mortaliteit pre-transplantatie, alla, maar post-transplantatie? Hebben wij dan een glazen bol?’ Ineens klinkt een zachte doch dwingende stem: ‘Het is goed dat we inzichtelijk maken hoe we tot verdeling komen. Geen enkel systeem is waterdicht. Ieder systeem roept weer nieuwe morele dilemma’s op. Tot we de schaarste kunnen oplossen, als dat al lukt, hebben we het te doen met onze beperkte systemen. Laten we steeds de vraag stellen: sluit dit systeem niet systematisch bepaalde groepen uit? Met wie moeten we solidariteit betuigen en afwijken van het gebruikte systeem?’ ‘Maar….’

Het gesprek, met of zonder sluier van onwetendheid, gaat nog eindeloos door.