5. DBD-procedure: Vaststellen van de dood en donorbehandeling

5.3. Donorbehandeling

Tot het moment van de orgaanuitname is het belangrijk om de functie van de organen zo goed mogelijk te behouden of te verbeteren. Dit noemen we ‘donorbehandeling’. Deze paragraaf geeft hier adviezen voor. Deze adviezen gelden vanaf het moment dat besloten is om de levensondersteunende behandeling te beëindigen tot aan het moment van orgaanuitname.

De adviezen in deze paragraaf zijn richtlijnen: het is niet de bedoeling hier rigide aan   vast te houden als de situatie van de patiënt om iets anders vraagt. Geadviseerd wordt om te kiezen voor de behandelingen uit de richtlijn waar u het meest bekend mee bent. De donorbehandeling is in grote lijnen gelijk aan de behandeling van IC-patiënten.

Er zijn enkele specifieke aandachtspunten, die in deze paragraaf beschreven worden. De behandelend arts blijft verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënt.

5.3.1. Hemodynamische (in)stabiliteit: monitoring

Bij patiënten die hersendood raken, treden er hemodynamische veranderingen op. Hemodynamische monitoring is daarom noodzakelijk. Het doel is om een goede orgaanperfusie te bewaken.

Ten eerste ontstaat er door de oplopende intracraniële druk een compensatoire systemische hypertensie, mogelijk geassocieerd met bradycardie. Vervolgens kan er een catecholaminestorm plaatsvinden, waarbij er sterke sympaticusactivatie plaatsvindt door de catecholamineafgifte, wat sterke vasoconstrictie met daarbij verhoogde vasculaire weerstand tot gevolg heeft en waarbij er een tachycardie ontstaat.

Na de catecholaminestorm treedt er verlies op van de sympaticusactivatie, waardoor perifere vasodilatatie optreedt. Dit resulteert in hypotensie en kan onbehandeld leiden tot hypoperfusie. Bovendien kan er tijdens de catecholaminestorm pulmonaal oedeem optreden.

Verder treden er vaak verschillende endocriene veranderingen op door het verlies van de hypofysefunctie. Met name de achterste hypofysekwab is  vaak zodanig aangedaan dat  er diabetes insipidus optreedt, met daarbij geassocieerde veranderingen in de intravasale vullingsstatus en  elektrolytveranderingen. Een  ruime diurese hoeft niet altijd het gevolg te zijn van een diabetes insipidus. Dit kan ook het gevolg zijn van ruime vochttoediening   en behoeft in dat geval geen behandeling. Daarnaast kan de insulineconcentratie dalen   en kan zich insuline-ongevoeligheid ontwikkelen, waarbij het niet ongewoon is dat er hyperglykemie ontstaat. Verder kan de functie van de hypothalamus verminderd of veranderd zijn, waardoor de controle van de lichaamstemperatuur verloren kan gaan.

Bovendien treedt er vaak een inflammatoire reactie op doordat er ontstekingsmediatoren worden afgegeven door de beschadigde hersenen. Tot slot treden er regelmatig stollingsproblemen op bij patiënten met hersenbeschadigingen.

De hemodynamische monitoring wijkt niet af van die van normale IC-patiënten.

Daarbij moet de behandelaar alert zijn op het mogelijk optreden van hemodynamische veranderingen en hemodynamische instabiliteit, die snel en adequaat behandeld moeten worden. De minimale bewaking die geadviseerd wordt, bestaat uit: elektrocardiografie (ECG), invasieve bloeddrukmeting en bewaking van de diurese. Daarnaast kan het plaatsen van een centraal veneuze katheter, met daarbij eventueel monitoring van de centraal veneuze druk, laagdrempelig overwogen worden. Dit gezien de kans op of de aanwezigheid van hemodynamische instabiliteit. Bij moeizame hemodynamische controle of bij verslechtering kan de monitoring worden geïntensiveerd met andere lokaal beschikbare monitormethoden waar men ervaring en expertise mee heeft. Daarbij valt te denken aan echocardiografie, PiCCO, of een Swan-Ganz-katheter.

Er is volgens de huidige consensus sprake van adequate volumetoediening, bij een lage noodzakelijke dosering van vasoactieve middelen, indien er sprake is van:

  • Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) 60 – 90 mmHg
  • Diurese > 0,5 – 3 mL/kg/uur
  • Hartfrequentie 60 – 120/min

5.3.2. Vloeistoftherapie

Bij hemodynamisch instabiele donoren is vulling de behandeling van eerste keus en vaak noodzakelijk. Door verlies aan intravasculair volume is volumetoediening nodig om de perfusie van de organen op peil te houden, zonder daarbij hypervolemie te induceren.

Hiervoor kunnen zowel kristalloïden als colloïden, behoudens synthetische colloïden, gebruikt worden.

Een veronderstelde uitdaging bij vloeistoftherapie betreft de tegengestelde doelen voor nier- en longdonatie. Recentelijk is echter aangetoond dat een lagere centraal veneuze druk niet leidt tot een vertraagde werking of verminderde overleving van het niertransplantaat. Een lagere centraal veneuze druk werkt wel beschermend voor het hart en de longen. Strikte waardes voor de centraal veneuze druk zijn niet opgenomen in dit protocol. Overvulling moet echter voorkomen worden en een euvolemische vochtbalans moet worden nagestreefd.

Vaak wordt ervoor gekozen om de donor te vullen met isotone kristalloïde oplossingen.  Als frequente toediening van kristalloïden oplossingen noodzakelijk is, kan er overwogen worden om over te stappen naar niet-synthetische colloïde oplossingen. In de praktijk worden colloïde oplossingen echter niet of nauwelijks nog gebruikt op de intensive care. Door het toedienen van colloïden kan het totale benodigde volume mogelijk gereduceerd worden. Dit vermindert mogelijk de kans op longoedeem.

Aanbevelingen voor vloeistoftherapie

  • Streef naar euvolemie in de donor.
  • Kies bij voorkeur voor vloeistoftherapie met bolustoediening in plaats van continue toediening, om het risico op hypervolemie te voorkomen.

5.3.3. Hemodynamische ondersteuning

Als vloeistoftherapie niet toereikend is om de hemodynamische doelen te bereiken, wordt geadviseerd om een vasopressor en/of inotropicum toe te dienen.

Hiervoor kunnen verschillende middelen gebruikt worden.

Op veel IC’s wordt noradrenaline het meest gebruikt. Noradrenaline heeft een alfa- agonistische werking waarbij de perifere vasculaire weerstand toeneemt en als gevolg daarvan de bloeddruk stijgt. Verder heeft het ook een beta-1-agonistische werking, die leidt tot een verhoging van de hartfrequentie en het hartminuutvolume. Noradrenaline kan gecombineerd worden met andere vasoactieve medicatie, zoals dobutamine, milrinone of enoximone. Er moet gestreefd worden naar een zo laag mogelijke dosering van noradrenaline. Bij hogere doseringen is er namelijk meer kans op een cardiale dysfunctie na de transplantatie en op een hogere mortaliteit van de ontvangers.

Een ander middel dat gebruikt kan worden, is dopamine. In de praktijk wordt dit echter weinig toegediend.

Als hogere doseringen catecholamines nodig zijn, kan ook vasopressine worden toegediend. Dit werkt beschermend voor de hartfunctie en leidt ertoe dat mogelijk meer organen beschikbaar blijven voor transplantatie. Start met de toediening van vasopressine in een lage dosering en voer dit op tot een maximale dosering van 40 mU/kg/uur. Als alternatief voor vasopressine kan terlipressine (1 mg iv bolus) worden gegeven.

Een nadelig gevolg van vasoactieve middelen die een agonistisch effect hebben op alfa- receptoren, is een toename van de permeabiliteit van de pulmonale capillairen. Dit kan leiden tot longoedeem. Daarnaast kan de stimulatie van alfareceptoren mogelijk leiden tot vasoconstrictie van de coronaire en mesenteriale arteriën. Vermijd hoge doseringen van bèta-agonisten bij potentiële hartdonoren om onder andere downregulatie van bètareceptoren te voorkomen. Overweeg daarnaast tijdig om aanvullende positieve inotrope middelen te gebruiken, zoals een fosfodiësteraseremmer.

Aanbevelingen voor hemodynamische ondersteuning

  • Start met vasopressoren en/of inotropica volgens het lokale protocol, als de hemodynamische doelen niet gehaald kunnen worden met vloeistoftoediening.
  • Vermijd hoge doseringen van bèta-agonisten bij potentiële hartdonoren.

5.3.4. Aritmieën

Bij hersendode patiënten komen regelmatig aritmieën voor. Sinustachycardie is de meest voorkomende aritmie, gevolgd door sinusbradycardie en atriumfibrilleren. Aritmieën  kunnen behandeld worden volgens de gebruikelijke richtlijnen, maar alleen als er medicatie gebruikt wordt met kortere halfwaardetijden.

Tachycardie

Tachycardie komt vaak voor als gevolg van de verhoogde catecholamineconcentratie bij het intreden van de hersendood of als gevolg van hypovolemie. Als de tachycardie leidt  tot hypotensie en dus slecht wordt verdragen door het hart, kan zich congestief hartfalen ontwikkelen.

Aanbevelingen voor de behandeling van tachycardie

  • Sluit oplosbare onderhoudende oorzaken van de tachycardie uit, voordat u start met een medicamenteuze behandeling. Een onderhoudende oorzaak kan bijvoorbeeld hypovolemie zijn.
  • Een slecht verdragen tachycardie moet met een bètablokker behandeld worden. Esmolol heeft de voorkeur wegens zijn korte halfwaardetijd.
  • Kies bij voorkeur voor intraveneuze toediening via een perfusorpomp.

Bradycardie

Bij een verhoogde intracraniële druk kan er een Cushing-respons optreden. Hierbij kunnen bradycardieën voorkomen (sinusbradycardie of nodaal-escaperitme), naast hypertensie en een mogelijk abnormaal ademhalingspatroon. Ook kan er bij een verhoogde intracraniële druk compressie optreden van de hersenkernen waaruit de nervus vagus ontspringt.

Hierdoor is atropine niet meer effectief.

Aanbevelingen voor de behandeling van bradycardie

  • Geef bij voorkeur isoprenaline, vanwege het directe chronotrope effect op de hartspier.
  • Geef isoprenaline in een dosering van 1 mcg intraveneus. Herhaal dit elke minuut totdat de hartfrequentie stijgt. Of vervolg de behandeling met een continue infusie die getitreerd is op de hartfrequentie.
  • Dien bij acute nood adrenaline toe.
  • Blijkt chronotrope medicatie onvoldoende effectief, overweeg dan intravasculaire pacing.

Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren kan pre-existent voorkomen, maar kan ook optreden door de cardiale stressfactoren na of tijdens het intreden van de hersendood. Daarnaast kan het  worden uitgelokt door hypovolemie of elektrolytstoornissen (zoals hypokaliëmie en hypomagnesiëmie).

Aanbevelingen bij atriumfibrilleren

  • Corrigeer, als dat kan, mogelijke onderliggende oorzaken van atriumfibrilleren.
  • Overweeg magnesium te suppleren.
  • Probeer cardioversie – chemisch of elektrisch – om het hartritme te converteren naar een sinusritme. Hartdonatie is dan theoretisch gezien nog mogelijk.

5.3.5. Hypertensie

Bij de behandeling van hypertensie moet onderscheid gemaakt worden tussen pre- existente hypertensie en nieuwe hypertensie, die het gevolg is van de catecholamineafgifte of van een verhoogde intracerebrale druk.

Nieuw ontstane, acute hypertensie moet zo snel mogelijk behandeld worden om myocardschade en longoedeem te voorkomen. Bij systolische bloeddrukken boven de 200 mmHg of bij een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) boven de 130 mmHg is er   een verhoogde kans op het optreden van cardiale schade, met een circulatiestilstand tot gevolg. Bij een catecholaminestorm is er sprake van een systolische bloeddruk van 200 mmHg voor minimaal 10 minuten en een tachycardie van meer dan 140 slagen per minuut, zonder andere aanwijsbare oorzaak. Als dit direct behandeld wordt, is er alsnog een goede kans op een succesvolle harttransplantatie.

Hypertensie moet worden behandeld volgens het lokale protocol, met antihypertensieve medicatie waarmee de intensivist ervaring heeft. Bij een hartdonatie moet labetalol worden vermeden vanwege de lange halfwaardetijd.

Aanbevelingen voor de behandeling van hypertensie

  • Start bij een systolische bloeddruk > 200 mmHg of een MAP > 130 mmHg met een antihypertensieve behandeling.
  • Gebruik bij voorkeur een bètablokker (metoprolol, esmolol of labetalol) of nitroprusside, nitroglycerine of nicardipine.
  • Geef bij potentiële hartdonoren bij voorkeur geen bètablokkers, maar liever een van de alternatieven.

5.3.6. Beademing

Bij 30% van de patiënten met neurologische schade treedt longschade op. Volg bij potentiële longdonoren dezelfde behandelstrategie als bij patiënten met longschade op de intensive care. De beademing is gericht op longbeschermende beademingsvoorwaarden.

In de momenteel geldende protectieve beademingsrichtlijnen wordt geadviseerd om met een teugvolume van 6-8 ml/ideaal lichaamsgewicht (in kg) te beademen. Daarbij moet de PEEP zo mogelijk geoptimaliseerd worden met een streef-PEEP van 8 – 10 cmH2O. Daarnaast wordt aanbevolen om na de apneutest een recruitmentmanoeuvre uit te voeren.

Is longdonatie niet mogelijk, handhaaf dan de instellingen waarbij een goede saturatie wordt bereikt en verander niet te veel aan de beademingsvoorwaarden. Als er ruimte is,  kan de PEEP worden verlaagd om de belasting van de beademing op de hemodynamiek te verminderen.

Aanbevelingen voor beademing bij mogelijke longdonatie

  • Beadem de long protectief volgens de geldende long-protectieve richtlijnen.
  • Voer een recruitmentmanoeuvre uit na de apneutest.
  • Overweeg recruitmentmanoeuvres om de PaO2-FiO2-ratio te verbeteren.
  • Verbeter de kwaliteit van de longen door een bronchiaal toilet of door een uitzuigscopie middels bronchoscopie.
  • Gebruik een restrictief vloeistofbeleid.
  • Voorkom sputumstase en zuig de tube regelmatig uit.
  • Breng een neusmaagsonde met hevel in om aspiratie te voorkomen.
  • Zet het hoofdeinde van het bed op 30 graden voor een goede houding van de donor.
  • Volg de lokale richtlijnen voor het voorkomen van ventilator geassocieerde pneumonie.

5.3.7. Gebruik van medicatie

Corticosteroïden

Er is weinig bekend over de prevalentie van corticosteroïdendeficiëntie bij hersendode patiënten. Er zijn aanwijzingen dat er een vergrote kans is op relatieve corticosteroïdendeficiëntie, maar de klinische consequenties hiervan zijn niet duidelijk. Uit onderzoek blijkt dat intraveneuze toediening van methylprednisolon beschermend werkt tegen ischemie/reperfusieschade. Hierdoor treedt er minder vaak acute rejectie op. Ook wordt de oxygenatie hierdoor verbeterd.

Aanbevelingen voor het gebruik van corticosteroïden

  • Dien intraveneus 15mg/kg methylprednisolon toe na het vaststellen van de hersendood. Dit heeft positieve effecten op de orgaanfunctie na de transplantatie. Herhaal dit elke 24 uur.

Vasopressine analogen

Bij hersendode patiënten treedt er vaak schade op aan de hypofyse. Als er schade    ontstaat aan de achterkwab van de hypofyse (neurohypofyse), kan zich diabetes insipidus ontwikkelen doordat er geen of minder antidiuretisch hormoon wordt afgegeven. Diabetes insipidus treedt op bij 80% van de DBD-donoren. Tekenen hiervan zijn polyurie (diurese > 4 ml/kg/uur) en hypernatriëmie (> 145 mmol/l), een stijging van de serum-osmolaliteit (≥ 300 mosm/l) en een daling van de urine-osmolaliteit (≤ 200 mosmol/kg).

Andere mogelijke oorzaken van diabetes insipidus moeten  worden  uitgesloten.  Daarbij valt te denken aan osmotische diurese als gevolg van hyperglykemie of ruime diurese door de toediening van mannitol of andere diuretica. Een ruime diurese kan ook het gevolg zijn van ruime vochttoediening en behoeft in dat geval geen behandeling met desmopressine. Soms is het bij een ruime diurese nodig om het volume aan te vullen en te streven naar euvolemie.

Aanbevelingen voor het gebruik van vasopressine analogen

  • Gebruik desmopressine (DDAVP) 1 – 4 mcg iv bij (verdenking van) diabetes insipidus. Bij aanhoudende polyurie (> 3 ml/kg/uur) kan nogmaals 1 – 2 mcg desmopressine iv worden toegediend. Dit kan iedere 6 uur worden herhaald.
  • Vasopressine en terlipressine hebben minder effect bij de behandeling van diabetes insipidus. Deze middelen kunnen wel een rol spelen bij de behandeling van hemodynamsiche instabiliteit.

Schildklierhormoon

Bij de meerderheid van hersendode patiënten zijn de concentraties TSH (thyroid stimulerend hormoon), T3 en T4 onder de normaalwaarde. In die gevallen is er vaak  sprake van het ‘sick-euthyroid syndrome’ en niet van een daadwerkelijk TSH-tekort. Deze patiënten hebben vaak geen schildklierhormoonsuppletie nodig. In de meest recente literatuur wordt afgeraden om standaard schildklierhormonen toe te dienen.

Aanbevelingen voor de toediening van schildklierhormonen

  • Dien niet standaard schildklierhormonen toe.
  • Overweeg het gebruik van schildklierhormonen als de hemodynamische instabiliteit aanhoudt, ondanks euvolemie en optimale doseringen van vasoactieve medicamenteuze ondersteuning. Schildklierhormonen zorgen voor een verhoging van de contractiliteit van het hart. Dit komt door de chronotrope werking ervan en door een verlaging van de systemische vasculaire weerstand.

5.3.8. Gecombineerde hormonale therapie

Het wordt afgeraden om standaard vasopressine, corticosteroïden en schildklierhormoon  te suppleren. Zoals eerder beschreven wordt aanbevolen om bij elke orgaandonor zo vroeg mogelijk na de hersendood met methylprednison te starten. Daarnaast is het advies om vasopressine en schildklierhormoon te reserveren voor patiënten die ondanks optimale therapie hemodynamisch instabiel blijven.

Aanbevelingen voor het toepassen van gecombineerde hormoontherapie

  • Kies niet standaard voor gecombineerde hormoontherapie.

5.3.9. Glucoseregulatie

Hyperglykemie komt vaak voor bij hersendode patiënten en is waarschijnlijk een gevolg van hoge concentraties catecholamines en het toedienen van corticosteroïden. Er is weinig onderzoek bekend naar het effect van glucosecontrole bij orgaandonoren.

Aanbevelingen voor glucoseregulatie

  • Volg de huidige praktijk: streef naar een glucosewaarde in het serum van 6 – 8 mmol/l.

5.3.10. Elektrolyten

Bij DBD-donoren kunnen elektrolytstoornissen optreden. Daarom is er speciale aandacht nodig voor hypernatriëmie als gevolg van diabetes insipidus (zie paragraaf 5.3.7.

Aanbevolen wordt om elektrolytstoornissen te behandelen volgens de richtlijn elektrolytstoornissen, waarbij wordt geadviseerd om te streven naar normaalwaarden. Elektrolytstoornissen zijn geen contra-indicatie voor transplantatie.

Aanbevelingen voor de behandeling van elektrolytstoornissen

  • Streef normaalwaarden voor elektrolyten na.
  • Volg voor de behandeling van elektrolytstoornissen de richtlijn elektrolytstoornissen.

5.3.11. Transfusiegrenzen

Er is geen literatuur bekend over de invloed van transfusie van rode bloedcellen op de kortetermijnpreservatie van donororganen. Volg daarom de huidige praktijk, waarbij een hemoglobine tot 4,3 mmol/l wordt geaccepteerd. Bij een waarde die lager is dan 4,3 wordt geadviseerd om rode bloedcellen te transfunderen. Dit advies is gebaseerd op grote  gerandomiseerde en  gecontroleerde studies bij ernstig zieke  patiënten, waarbij er geen verschil in overleving werd gezien bij een hoge grenswaarde (Hb 6 mmol/L) ten opzichte van een lage grenswaarde. Er is geen literatuur over trombocytenconcentraties of stollingstijden bij orgaandonoren.

Aanbevelingen voor transfusiegrenzen

  • Volg de huidige praktijk: Hb > 4,3 mmol/L.
  • Bij klinische bloeding trombocyten en/of plasmafactoren.
  • Overleg met de accepterend arts, voordat u een perioperatieve correctie van stollingsfactoren toepast.

5.3.12. Temperatuurregulatie

Bij hersendode patiënten kan er verlies van temperatuurregulatie optreden. Dit kan in potentie leiden tot hypothermie. Van hypothermie is bekend dat het kan leiden  tot verschillende problemen. Zo kunnen er onder andere stollingsstoornissen en ritmestoornissen ontstaan. Koelen tot 34 °C wordt afgeraden. Overweeg bij koorts om passief te koelen.

Aanbevelingen voor de temperatuurregulatie

  • Houd de temperatuur van de donor > 35 °C.
  • Overweeg passief koelen bij koorts.

5.3.13. Voeding

Hersendode patiënten moeten enterale voeding krijgen volgens het lokale protocol.

Aanbevelingen voor voeding

  • Start of continueer enterale voeding volgens het lokale protocol.

5.3.14. Preventie en behandeling van bacteriële infecties

Tijdens de IC-opname wordt het profylactisch toedienen van antibiotica bij potentiële orgaandonoren afgeraden. Een uitzondering geldt voor het toedienen van SDD, wat tot de standaard IC-behandeling behoort.

De antibiotische behandeling van bestaande infecties moet worden gecontinueerd of gestart volgens het lokale of landelijke protocol. Dat geldt ook voor nieuwe infecties die bevestigd zijn door microbiologische diagnostiek. Deze (bestaande en nieuwe) infecties zijn niet altijd een contra-indicatie voor orgaandonatie. Als er sprake is van een infectie, moet    in overleg met de transplantatieartsen een besluit worden genomen over de geschiktheid van de organen voor transplantatie.

Aanbevelingen voor de preventie en behandeling van infecties

  • Neem bloed, sputum, urine en eventueel wondkweken af bij alle donoren. Herhaal dit bij koorts zo nodig na 24 uur.
  • Continueer antibioticabehandelingen die al gestart zijn.
  • Behandel bewezen infecties volgens het lokale of landelijke protocol.
  • Dien SDD/SOD toe volgens het protocol.