Landelijke studie: buikorganen beter geschikt door A-NRP?

Zuurstofgebrek bij DCD-donororganen

Een steeds groter deel van de orgaandonoren is overleden na een circulatiestilstand. Dit zijn de zogenaamde DCD-donoren (Donation after Circulatory Death). DCD-donororganen hebben te lijden onder zuurstofgebrek, doordat er geen zuurstofrijk bloed meer naartoe stroomt. Deze donororganen worden daarom vaak afgekeurd.

‘Dit probleem speelt tot nu toe vooral bij donorlevers, maar mogelijk kunnen we hier met A-NRP verandering in brengen’, zegt transplantatiechirurg Volkert Huurman van het LUMC. Samen met collega-transplantatiechirurgen Jeroen de Jonge (Erasmus MC) en Vincent de Meijer (UMCG) onderzoekt hij de mogelijkheden van A-NRP. Hierbij wordt ook gekeken naar de kosteneffectiviteit en doelmatigheid in de keten.

Kansen voor tekort aan donororganen

‘Deze techniek biedt een kans om het groeiende tekort aan donororganen terug te dringen. Organen die eerst buiten de acceptatiecriteria vielen en werden afgekeurd, kunnen we nu wél beoordelen op daadwerkelijke functie. Soms komen ze zo alsnog in aanmerking voor transplantatie.’

Hoe ziet de standaardprocedure eruit?

Bij een standaardprocedure bij DCD-donoren worden de organen uitgenomen, buiten het lichaam gespoeld met koude vloeistof en dan bewaard in een koelbox op ijs. Dit heet cold storage (koude bewaring). In Nederland worden alle uitgenomen DCD-donorlevers na aankomst in het ontvangende ziekenhuis aangesloten op een perfusiemachine die bewaarvloeistof van 10-12°C met toegevoegde zuurstof door de lever pompt. Dit wordt koude perfusie genoemd.

Wat is A-NRP?

Bij abdominale normotherme regionale perfusie (A-NRP) worden DCD-donororganen in de buikholte tijdens de uitname-operatie aangesloten op een perfusiemachine. Deze pompt er 2 uur lang bloed doorheen op lichaamstemperatuur (37 graden Celsius). Om te zorgen dat er alleen bloed door de buikorganen stroomt en niet door de rest van het lichaam, wordt de bloedtoevoer richting de benen en richting de organen in de borstholte afgesloten.

Tijdens de 2 uur aan de machine worden elk half uur verschillende waardes in het bloed gemeten. Zo wordt bijvoorbeeld bepaald of de lever melkzuur kan afbreken en glucose kan maken. Op die manier kunnen de artsen de kwaliteit van de lever en alvleesklier testen en bekijken of deze geschikt zijn voor transplantatie. Dit biedt de mogelijkheid om organen die eerder als onbruikbaar werden bestempeld alsnog te transplanteren als ze van voldoende kwaliteit zijn.

Mogelijke voordelen A-NRP

Vergeleken met de standaardprocedure, cold storage gevolgd door koude perfusie, heeft A-NRP mogelijk een aantal voordelen:

• Door de organen (vrijwel) meteen te voorzien van zuurstofrijk bloed, wordt eventuele schade snel na het ontstaan stopgezet.
• A-NRP maakt het mogelijk om tijdens het pompen bloedmonsters af te nemen en de mate van orgaanschade, vooral van de lever, te bepalen. Zo kan het risico op een niet-functionerend donororgaan voor de ontvanger verlaagd worden.
• De uitnameprocedure hoeft onder minder tijdsdruk uitgevoerd te worden. De chirurg kan dan zorgvuldiger opereren, waardoor er potentieel minder letsel aan de donororganen optreedt.
• A-NRP behandelt tegelijkertijd de lever, beide nieren én de alvleesklier. A-NRP heeft waarschijnlijk vooral meerwaarde voor de lever, maar lijkt ook veilig voor de donornieren en de -alvleesklier.

De onderzoekers verwachten bovendien dat A-NRP leidt tot minder complicaties na levertransplantatie en lagere kosten vergeleken met de huidige standaardbehandeling.

Zijn er ook nadelen van A-NRP voor de donor?

‘Nee, eigenlijk niet. Voor nabestaanden is het hooguit een nadeel dat het lichaam van de donor iets langer op de operatiekamer is, omdat de procedure ongeveer anderhalf uur langer duurt. Als het lichaam terugkomt bij de nabestaanden is voor hen niet zichtbaar dat er een andere techniek is gebruikt’, aldus De Jonge.

De onderzoekers benadrukken dat het in hun onderzoek alleen gaat om abdominale NRP en dus níet over thoraco-abdominale NRP. De Jonge: ‘Dat wil zeggen dat er alleen zuurstofrijk bloed wordt rondgepompt in de buikholte en niet hoger in het lichaam.’

Kijkje over de grens

In verschillende Europese landen wordt al succesvol gewerkt met A-NRP. Zo wordt het standaard ingezet bij DCD-donaties in Frankrijk, Italië, Spanje en Noorwegen. Op basis van de positieve ervaringen in andere landen, stelde het ministerie van VWS in 2018 een subsidie beschikbaar om A-NRP in Nederland te introduceren. En om te onderzoeken of de methode kan leiden tot extra donororganen.

Pilot met VWS-subsidie

‘Met die subsidie van VWS voerden we een pilotproject uit, waarin we A-NRP toepasten bij DCD-donoren van wie normaal gesproken alleen de nieren getransplanteerd zouden kunnen worden vanwege hun hoge leeftijd. Hun levers durfden we op dat moment eigenlijk niet te transplanteren, omdat we niet wisten of de kwaliteit voldoende was’, aldus Huurman.

‘Nu dit onderzoek positief is afgerond, gaan we in een vervolgstudie de resultaten van A-NRP vergelijken met die van de standaardprocedure met koude perfusie in het ontvangende centrum.’

Internationaal unieke studie

Volgens Huurman is het internationaal gezien uniek dat deze vergelijking gemaakt kan worden. ‘In de meeste landen is er al een keuze gemaakt voor wel of geen A-NRP en soms ligt zelfs wettelijk vast welke techniek gebruikt moet worden. In Nederland hebben we de expertise voor beide technieken én ze worden beide vergoed. Daardoor kunnen wij als eersten deze technieken vergelijken in een gerandomiseerde studie, zodat we straks kunnen onderbouwen wat de eventuele voordelen zijn van A-NRP. Dat hebben we echt te danken aan de innovatiegerichte overheid hier.’

Ook gunstig voor niertransplantatie?

Met de studie willen de onderzoekers ook uitzoeken of de huidige manier van nierpreservatie nog de juiste is. Donornieren worden na uitname standaard aangesloten op een machine die er koude vloeistof doorheen pompt, totdat de nier wordt geïmplanteerd bij de ontvanger.

‘Uit sommige eerdere studies bleek dat A-NRP ook gunstig was voor uitkomsten na niertransplantatie. Daarom willen we graag weten of de koude nierperfusie na A-NRP achterwege gelaten kan worden. We zijn nu in de gelegenheid om dat uit te zoeken’, legt Huurman uit. ‘Omdat je twee nieren hebt, kan je, nadat A-NRP is toegepast, de ene nier wel en de andere nier niet op een pomp aansluiten en bekijken of dat invloed heeft op de uitkomsten.’

Soepele samenwerking

Elke 3 weken vergaderen alle betrokkenen over de voortgang van het project. ‘De NTS is hierbij een belangrijke partij. Zij is niet alleen een volwaardige gesprekspartner, maar heeft ook een coördinerende rol. Het samenspel van de NTS, Zorginstituut Nederland en VWS en onze inhoudelijke input leidt ertoe dat we dit nu kunnen doen. Dat is heel mooi’, aldus De Meijer.

Planning

De Jonge: ‘Er is eerst een opstartfase, waarin alle uitnameteams worden getraind om de techniek goed in de vingers te krijgen. We verwachten dat de daadwerkelijke vergelijkende studie in de loop van 2025 kan starten. We hopen te bereiken dat er uiteindelijk meer transplantaties uitgevoerd kunnen worden met verantwoord gebruik van middelen. Als alles loopt zoals gepland, kunnen we eind 2029 de vraag beantwoorden wat daar de beste techniek voor is.’

Meer informatie

• Lees het ‘Standpunt normotherme regionale perfusie van abdominale organen voor orgaantransplantatie' van het Zorginstituut Nederland.
• Vragen? Stuur een e-mail aan: NRPNL@erasmusmc.nl