Ton Rabelink werkt in het LUMC als nefroloog en hoofd Interne Geneeskunde. Daarnaast is hij hoogleraar Interne Geneeskunde met als specialisme nierziekten. Zijn onderzoeksterrein is de regeneratieve geneeskunde, het herstel van aangetast weefsel. Het ultieme doel: nierfalen voorkomen.
Belangrijke doorbraken
Ton Rabelink bespreekt de belangrijkste 4 doorbraken en de maatschappelijke discussie op dit gebied.
1. Organen langer in leven houden via perfusie
Tot voor kort werd een uitgenomen donororgaan op ijs bewaard en zo snel mogelijk bij de ontvanger geplaatst. De perfusiemachine, die vloeistof rondpompt in het orgaan, maakt het mogelijk organen maximaal 24 uur in leven te houden. ‘Perfusie levert meer organen op, van een betere kwaliteit’, zegt Rabelink. ‘Als je een donororgaan in een bak ijs legt, moet je maar hopen dat hij het later weer gaat doen. Dat risico durf je als arts soms niet te nemen, bijvoorbeeld als de donor al ouder is en er een reanimatie is geweest. Dankzij perfusie kun je testen hoe het orgaan functioneert en het wellicht toch gebruiken.’
Als je een orgaan meerdere dagen in leven kunt houden, kun je er ook nog dingen mee doen, zoals ervoor zorgen dat het minder snel afgestoten wordt.
2. Weefsel herstellen via regeneratieve geneeskunde
'Tot nu toe is er niets tegen verlittekening (fibrose) te doen. Littekens zijn eigenlijk een tweedekeusreparatie, wanneer herstel van het originele weefsel niet lukt’. Het doel van regeneratieve geneeskunde is de oorspronkelijke reparatiemechanismen van het lichaam te reactiveren.
Stamcelonderzoek heeft veel biologische kennis opgeleverd die hierbij kan helpen. ‘We weten nu dat ontstekingen en veroudering leiden tot meer littekenvorming. Die inzichten kun je gebruiken om geneesmiddelen of stamceltherapieën te maken die weefselherstel bevorderen.’ De hoogleraar verwacht dit soort behandelingen al over vijf jaar.
Regeneratieve geneeskunde kan een alternatief worden voor donortransplantatie. Dat is volgens Rabelink zeer gewenst. ‘Er zijn nooit genoeg donoren voor alle patiënten. En niet iedere patiënt is geschikt voor deze zware behandeling. Bovendien zijn bij een donortransplantatie afweerremmende middelen nodig, die de kans op kanker en infecties verhogen. Herstel via het eigen lichaam is uiteindelijk te verkiezen.’
3. Een nieuw orgaan uit het lab
Dat lichaamseigen herstel zou in de toekomst ook kunnen betekenen: een nieuw orgaan uit eigen weefsel. Sinds 2006 bestaat een techniek om uit huid- of bloedcellen weer stamcellen te maken (induced pluripotent stem cells). Deze zijn vervolgens te kneden tot hartcellen, botcellen, enzovoorts. ‘Als dat mogelijk is, kun je ook bedenken dat je nier- of leverweefsel kunt maken in het lab, als alternatief voor donororganen’, zegt Rabelink.
‘Weefsel kweken klinkt sciencefictionachtig, maar voor bepaalde patiënten met diabetes gebeurt het al. Zij krijgen nu soms een transplantatie met eilandjes van Langerhans. In deze eilandjes zitten bètacellen die insuline aanmaken. Maar deze eilandjes zijn schaars en kwetsbaar. Onderzoekers kunnen nu bètacellen maken uit stamcellen. ‘Er lopen wereldwijd al klinische trials waarin patiënten deze cellen krijgen. Volgens de eerste data zijn er patiënten die al een jaar geen insuline nodig hebben. Dus deze behandeling zit er echt aan te komen.’
Bètacellen zijn relatief makkelijk te kweken, anders dan een complex orgaan als een nier. Toch is het bij dieren al gelukt weefsel te kweken voor nier, hart en lever. Na transplantatie met het kweekweefsel functioneerden hun organen weer. ‘Onderzoeken of dit bij de mens ook werkt, is echt een heel grote stap verder’, benadrukt Rabelink. ‘Je moet weten of ook een menselijke nier in staat is gekweekt weefsel op te nemen. Voor zulke toepassingen zijn ook allerlei kwaliteitscontroles nodig.’ Toepassing in het ziekenhuis laat zeker nog tien jaar op zich wachten.
4. Gene-editing: aanpassing donororganen
Een andere baanbrekende technologie is CRISPR-Cas. ‘Deze techniek heeft het veel makkelijker gemaakt de genetische code te veranderen’, zegt Rabelink. Daardoor komt onder meer xenotransplantatie in beeld. Dit is transplantatie van een genetisch aangepast orgaan van dier naar mens. In de VS is dit al gedaan met een varkenshart en -nier.
Gene-editing maakt het mogelijk ongewenste genen te verwijderen. ‘In de genetische code van varkens zitten virussen die een gevaar kunnen zijn voor de ontvanger en wellicht de hele bevolking. Die kun je er nu uit knippen.’
Maar ook bij een menselijk donororgaan kan gene-editing van pas komen, in combinatie met verbeterde perfusietechniek. ‘Als je een orgaan in de toekomst meerdere dagen in leven kunt houden, biedt dat de mogelijkheid om er nog dingen mee doen, zoals zorgen dat het minder snel afgestoten wordt. Je kunt ‘regelen’ dat de moleculen die afstoting op gang brengen tijdelijk niet actief zijn.’ Het orgaan krijgt zo een beter begin en dat vergroot de overlevingskans op lange termijn. ‘De start is heel belangrijk’, legt Rabelink uit. ‘Als die slecht is, met schade en ontstekingen, sta je al 10-0 achter.’
Er kan technisch heel veel waar we nooit over hebben nagedacht.
Maatschappelijke discussie
'De technologie ontwikkelt zich zo snel dat de samenleving het eigenlijk niet kan bijbenen', constateert de hoogleraar. ‘De technologie is er al. Als het op de markt komt, gaan mensen het opeisen en is het te koop. Goede voorlichting is belangrijk. De gemiddelde Nederlander heeft geen idee welke technieken eraan komen. Er is uitleg nodig over gevoelige onderwerpen, zoals xenotransplantatie, gebruik van stamcellen en gene-editing. We hebben bij de coronavaccinatie gezien hoe belangrijk maatschappelijke acceptatie is.’
'We moeten van tevoren nadenken over de kosten en de toegankelijkheid. We moeten voorkomen dat behandelingen alleen bereikbaar zijn voor mensen die het kunnen betalen. Om de vergoeding voor een nieuwe behandeling te berekenen, kijkt men tot nu toe naar de bespaarde maatschappelijke kosten. We moeten toe naar nieuwe economische modellen. Als je diabetes geneest, spaar je over het leven van een patiënt misschien wel miljoenen uit. De samenleving zou kunnen zeggen: wij geven de farmaceut niet meteen al die miljoenen, maar voor elk jaar dat de patiënt ziektevrij is een stúkje ervan. Of: we gaan zelf dit soort dingen maken, bijvoorbeeld in de academische ziekenhuizen. Ik denk dat het heel belangrijk is dat de publieke sector ook een rol heeft bij de ontwikkeling en productie van dit soort nieuwe therapieën.’
'Een ander aspect is het updaten van regels. De Europese regelgeving voor gene-editing berust nog op de regels voor genetische modificatie van gewassen. ‘Je moet dingen afspreken als: wanneer is een techniek goed genoeg om voor het eerst te onderzoeken op mensen? Wat mag er wel en niet met genetische modificatie?’